南陽醫專第一附屬醫院病案復印指南

依據衛生部《醫療機構病歷管理規定》，住院患者如需要病案資料，應持以下證明材料到病案統計室復印相關資料。

一、申請人為患者本人的，應提供：

1、患者本人身份證原件；

2、患者為未成年人者，父母持本人身份證原件與孩子在一起的戶口本。

二、申請人為患者代理人（包括商業保險、律師）的應提供：

1、患者本人及其代理人身份證原件；

2、患者為代理人書寫的授權委托書；(格式附后)

3、商業保險機構還應提供單位介紹信、保險合同及代理人工作證。

三、申請人為死亡患者近親屬的，應提供：

1、患者死亡證明、戶口本及其近親屬的身份證原件；

2、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

四、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供：

1、患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證原件；

2、死亡患者近親屬委托代理人的委托書；

3、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、商業保險機構還應提供單位介紹信、保險合同及代理人工作證。

五、公安、司法、檢察、計生等部門因辦理案件，需查閱、復印病案時，應提供：

1、公安、司法、檢察、計生等部門出具采集證據的法定證明；

2、執行公務人員的有效身份證明；

3、本院醫務科開具的介紹信。

六、病案統計室可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

七、我院按照國家和上級主管部門的規定提供復印相關的病案資料；收取復印費；復印的病案資料加蓋“南陽醫學高等學校第一附屬醫院病案復印專用章”騎縫公章。

授權委托書書寫格式

授權委托書

委托人: XXX  身份證編號:

被委托人: XXX  身份證編號:

本人于XXXX年X月X日在南陽醫專第一附屬醫院XX科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關手續,特委托 XXX 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

委托人: XXX（摁指紋）

XXXX年XX月XX日